Cele mai frecvente și mai importante modificări metabolice din această perioadă sunt:
Creșterea în greutate are 3 categorii principale de cauze:
În timpul perioadei de mijloc a vieții, femeile cresc în greutate în medie aproximativ 0,7 kg/an, dar se pare că acest fenomen este legat mai mult de îmbătrânire și modificarea stilului de viață decât de modificările hormonale.
În schimb, schimbarea compoziției corporale și a distribuției țesutului adipos, cu creșterea obezității abdominale (așa-zisa obezitate de tip central) și mai ales a grăsimii viscerale, sunt legate de modificările hormonale din peri și postmenopauză.
>>> Dacă vrei să știi mai multe…
Scăderea estrogenilor este implicată în aceste modificări în mod direct, prin favorizarea acumulării de grăsime abdominală, atât subcutanată cât și viscerală – după unele teorii din cauza faptului că, pentru a suplini deficitul de estradiol produs de ovare, sunt stimulate celulele adipoase care secretă estronă (un estrogen mai slab), prezente în această regiune a corpului.
Dar deficitul de estrogeni favorizează creșterea ponderală și indirect, prin accelerarea scăderii masei musculare și osoase și scăderea consumului energetic în general.
Celulele adipoase abdominale au, de asemenea, receptori pentru FSH, iar în studiile efectuate pe animale, FSH crește sinteza de lipide în adipocit (celula adipoasă) și nivelele de leptină și scade adiponectina serică, promovând acumularea de grăsime. De asemenea, un FSH crescut se pare că duce la creșterea trigliceridelor în sânge și a tensiunii arteriale.
Perimenopauza mai presupune și o tranziție de la o stare estrogenică la o stare androgenică. Deși producția de estrogeni scade, glandele suprarenale și ovarele continuă să producă testosteron; SHBG (Sex hormones binding globulines) scad din cauza scăderii estrogenilor, crescând testosteronul liber și deci biodisponibilitatea acestuia și accentuând dezechilibrul dintre estrogeni și testosteron.
Pe de altă parte, numărul receptorilor pentru androgeni ai adipocitelor viscerale e reglat de estrogeni, iar când estrogenii scad, numărul de receptori pentru testosteron de pe adipocite crește, făcând ca grăsimea abdominală să devină mai sensibilă la efectele negative ale androgenilor.
În mod surprinzător, s-a constatat prin studii că majoritatea femeilor nu își cresc aportul caloric în această perioadă a vieții ci, dimpotrivă, multe dintre ele chiar mănâncă mai puțin.
În ciuda acestui fapt, greutatea corporală crește pentru că se modifică balanța energetică a corpului. Mai precis, consumul energetic scade, fenomen legat în principal de scăderea masei musculare și a activității fizice.
Prin urmare, chiar dacă dieta nu se modifică, se consumă mai puțin din energia dobândită, iar ceea ce este în plus se acumulează în depozite sub formă de grăsime.
Acesta este, însă, numai una dintre cauze, pentru că în viața reală adesea dieta se modifică, chiar fără să ne dăm seama, din cauza oboselii și a lipsei de energie generate de modificările hormonale, tulburările de somn și tulburările de dispoziție. Din aceleași motive, la pachet cu alegerile alimentare mai puțin sănătoase vine scăderea activității fizice, care contribuie suplimentar la dezechilibrul între aportul caloric și consumul energetic.
Obezitatea abdominală reprezintă distribuția grăsimii preponderent în jurul taliei. Această distribuție, numită “de tip central”, este tipică bărbaților și mai puțin întâlnită la femei în faza reproducătoare. În schimb, odată cu modificările hormonale din perimenopauză, femeile încep să acumuleze grăsime în jurul taliei, crescându-și circumferința taliei în medie cu 5 cm în timpul fazei de tranziție.
Această grăsime abdominală are două componente:
Unele femei pot suferi modificări în distribuția corporală a grăsimii chiar fără creștere în greutate, care se poate menține constantă, cel puțin o perioadă, prin scăderea masei musculare care compensează creșterea țesutului adipos.
Obezitatea abdominală, definită la femei ca o circumferință a taliei de peste 88 cm, se asociază cu riscuri pentru sănătate și în special cu risc cardiometabolic crescut, chiar independent de IMC (indicele de masă corporală).
Astfel, între femei de aceeași vârstă și cu IMC identic, cele în postmenopauză au 15-20% grăsime viscerală din totalul de grăsime corporală, pe când cele în faza reproducătoare au 5-8%.
Deci, la femei cu același IMC, riscurile pentru sănătate pot să difere în funcție de compoziția corporală. De exemplu, femeile cu IMC normal, dar cu obezitate abdominală, au risc cardiovascular mai mare decât femeile cu IMC crescut, dar fără obezitate abdominală.
Principalele mecanisme și riscurile pentru sănătate ale creșterii în greutate și ale obezității de tip central sunt redate în imaginea de mai jos:
Sindromul metabolic nu este propriu-zis o boală, ci o asociere de factori care cresc riscul cardiometabolic.
Sindromul metabolic este mai frecvent la bărbați decât la femeile de aceeași vârstă în faza reproductivă, dar trendul se inversează la femeile în postmenopauză, la care sindromul metabolic e mai frecvent decât la bărbații de aceeași vârstă.
Mai recent s-a evidențiat o legătură între sindromul metabolic și sarcopenie – ambele mai frecvente la femeile în postmenopauză. Întrucât musculatura scheletică este implicată major în metabolismul glucidic, pierderea de masă musculară se asociază cu rezistență la insulină și sindrom metabolic.
Când masa musculară scade, scade consumul energetic bazal și activitatea fizică și este favorizată obezitatea. Avem de-a face, așadar, cu un efect sinergic care a dus la introducerea conceptului de obezitate sarcopenică.
Nivelele crescute de FSH se corelează cu creșterea circumferinței taliei, creșterea trigliceridelor și creșterea TA, accentuând riscul de sindrom metabolic.
Scăderea estrogenilor are ca urmare alterarea profilului lipidic, cu virarea către un profil lipidic care favorizează ateroscleroza:
Estradiolul promovează distribuția de tip periferic a grăsimii și crește sensibilitatea la insulină. Cu cât crește grăsimea viscerală și se accentuează obezitatea de tip central, cu atât sensibilitatea la insulină și toleranța la glucoză scad.
S-a constatat, de asemenea, că cu cât menopauza se instalează la o vârstă mai tânără, cu atât riscul de diabet de tip 2 crește – constatare valabilă, de altfel, pentru riscul cardiometabolic în general.
Creșterea grăsimii viscerale se asociază și cu creșterea frecvenței ficatului gras non alcoolic (MAFLD – Metabolic dysfunction-associated fatty liver disease), care este cauza numărul 1 de boală hepatică cronică, ciroză și cancer hepatic.
Creșterea în greutate și în special obezitatea se asociază cu un risc crescut de cancer esofagian, gastric, colorectal, hepatic, de veziculă biliară, pancreatic, de sân, de endometru, de ovar, și de rinichi.
>>> Dacă vrei să știi mai multe…
Deși în trecut se considera că femeile obeze sunt protejate de osteoporoză prin secreția crescută de estronă din țesutul adipos, mai recent s-a constatat că obezitatea crește riscul de fracturi de cauza calitatății deficitare a osului.
Cât despre osteoartrite, acestea sunt favorizate nu numai prin efectul mecanic al excesului de greutate, ci și prin eliberarea crescută a citokinelor inflamatorii de la nivelul țesutului adipos, în special visceral.
Un IMC crescut în perioada de mijloc a vieții se corelează mai frecvent cu declinul cognitiv mai târziu în viață atât la femei cât și la bărbați. Asocierea cu obezitatea de tip central este mai accentuată decât cu simpla creștere a IMC.
Relația dintre creșterea în greutate/obezitate și unele simptome de menopauză este una bidirecțională, de amplificare reciprocă.
Se pare că există un cerc vicios între simptomele vasomotorii (SVM – bufeuri și transpirații nocturne) și creșterea în greutate: femeile care au SVM accentuate au risc crescut de creștere în greutate, iar femeile care sunt deja supraponderale sau obeze au SVM mai accentuate. Activitatea fizică scăzută se asociază și ea cu SVM mai intense.
Tulburările de somn cresc aportul energetic prin modificarea hormonilor foamei (scade leptina și crește ghrelina, apetitul și foamea) dar și a sensibilității la efectul de recompensă al mâncării și mâncatului dezinhibat.
Ele reprezintă, de asemenea, un factor de risc binecunoscut pentru rezistența la insulină și scăderea toleranței la glucoză. Femeile care au tulburări de somn în perimenopauză au risc mai mare de obezitate abdominală și câștig ponderal în general decât cele care nu au.
Pe de altă parte, factorul major de risc pentru apneea de somn, o afecțiune care crește semnificativ la femei în peri și post menopauză, este obezitatea, iar apneea de somn se asociază la rândul ei cu fragmentarea și scăderea calității somnului, precum și cu multiple alte riscuri pentru sănătate.
Simptomele genitourinare sunt și ele accentuate în obezitate, cu creșterea senzației de prurit și a iritațiilor vulvovaginale, dar și a incontinenței urinare și a imperiozității micționale (senzația de urgență urinară).
Limitările fizice, dar și imaginea corporală negativă, dorință și excitabilitate sexuală mai scăzută, scăderea lubrifierii, a orgasmului și a satisfacției sexuale care pot apărea în creșterea în greutate și obezitate duc adesea la disfuncție sexuală.
Măsurile pe care le avem la dispoziție se mulează pe cei 5 piloni ai menținerii sănătății în general:
Se pare că distribuția macronutrienților nu prea contează, atâta vreme cât reducem aportul caloric. Putem reduce aportul caloric prin 3 mijloace:
Cea mai importantă pentru pierderea în greutate este restricția calorică. În rest, aderarea la o anumită dietă trebuie adaptată preferințelor fiecărei femei.
Un deficit caloric de 500-700 cal/zi, adică un aport de 1200-1500 cal/zi duce pt cele mai multe femei la o scădere în greutate de 0,5-0,75 kg/săptămână.
Chiar dacă nu afectează scăderea în greutate, distribuția macronutrienților poate afecta riscul cardiometabolic – dieta săracă în grăsimi îmbunătățește mai ales LDL colesterolul, pe când dieta săracă în carbohidrați îmbunătățește mai ales TG și HDL – dar diferențele sunt mici și beneficiile sunt în primul rând rezultatul scăderii în greutate cauzate de restricția calorică.
Dieta mediteraneană este compatibilă cu scăderea în greutate și cu scăderea riscului cardiometabolic.
Postul intermitent are rezultate similare cu restricția calorică continuă, dar nu se cunosc efectele pe termen lung și eficiența în scăderea riscului cardiovascular.
Particularitățile de care este bine să ținem seama în perioada de perimenopauză se suprapun cu cele ale alimentației bone-friendly.
Pentru că grăsimea viscerală este foarte activă metabolic și reacționează prima la modificările stilului de viață, chiar scăderi modeste în greutate (3-10% din greutatea corporală) vor ameliora parametrii metabolici (TA, profil lipidic, echilibru glicemic), steatoza hepatică, durerea cronică și riscul CV.
Studiile efectuate până în prezent au arătat că atât dieta cât și exercițiul fizic singure au dus la scădere în greutate, dar efectele cele mai bune pe pierderea în greutate și pierderea de masă adipoasă au fost la femeile care au combinat dieta și exercițiul fizic. Tot acestea au avut și încetinirea cea mai semnificativă a progresiei markerilor subclinici de ateroscleroză.
Inițierea intervențiilor asupra stilului de viață în perimenopauză este mult mai eficientă decât în postmenopauză, mai ales când deja s-a înregistrat o creștere semnificativă în greutate și scăderea masei musculare.
Femeile care fac exercițiu fizic regulat sau încep să facă exercițiu fizic în perimenopauză au o tendință mai scăzută de a crește în greutate în această perioadă.
Sunt recomandate 150-175 min de exercițiu fizic aerobic (ex. plimbare în ritm susținut) pe săptămână.
Creșterea activității fizice în absența restricției calorice nu duce de obicei la o scădere substanțială în greutate, după cum nici dieta singură nu va genera rezultate sustenabile în absența exercițiului fizic.
De ce? Pentru că restricția calorică susținută va duce la scăderea ratei metabolismului bazal și a consumului de energie, negând astfel efectul aportului redus de calorii. De aceea, exercițiul fizic e necesar pentru menținerea unei greutăți optime, mai ales odată ce aceasta a fost atinsă.
Antrenamentele de forță (de 2-3 ori pe săptămână) sunt benefice pentru că ameliorează masa musculară, crescând astfel metabolismul bazal și consumul energetic. Chiar independent de scăderea în greutate, ele îmbunătățesc compoziția corporală scăzând grăsimea abdominală și prevenind scăderea masei musculare și osoase.
Exercițiul fizic regulat îmbunătățește sensibilitatea la insulină și controlul glicemic, scade colesterolul și TA și scade mortalitatea CV și generală – chiar în lipsa scăderii în greutate.
Din nefericire, menținerea greutății este dificilă deoarece scăderea în greutate duce la o scădere a consumului energetic care poate persista ani de zile și care va necesita eforturi intensive pentru menținerea greutății adecvate.
1/2 din femei sunt înapoi la greutatea inițială la 3-5 ani de la pierderea în greutate, dar recâștigarea greutății poate fi prevenită prin consiliere adecvată și exercițiu fizic intensiv (200-300 min/săptămână).
Tulburările de somn se asociază cu creșteri ale secreției de cortizol, scăderi ale TSH-ului, ale leptinei și ale toleranței la glucoză și o scădere a consumului de energie. Toate acestea contribuie la creștere în greutate, dar se pare că impactul scăderii calității somnului e mai mare decât al scăderii duratei lui.
De aceea, este foarte importantă reglarea somnului.
Creșterea în greutate și mai ales obezitatea duc la afectarea negativă a imaginii corporale, a stimei de sine și a încrederii, contribuind adesea la tulburările de tip depresiv provocate de contextul hormonal particular din perimenopauză.
Fluctuațiile estrogenilor par a fi însă implicate și în creșterea prevalenței tulburărilor alimentare în perimenopauză, ceea ce a dus la propunerea de a formula conceptul unei tulburări alimentare de perimenopauză, caracterizată în principal prin mâncatul compulsiv (binge eating).
Deși intervențiile privind stilul de viață – dietă, exercițiu fizic, terapie comportamentală – sunt esențiale, au loc adesea recăderi din cauza adaptărilor metabolice și comportamentale.
De aceea, la ora actuală se insistă pe recunoașterea obezității ca o boală multifactorială cronică, care trebuie gestionată pe termen lung, posibil tot restul vieții.
Medicamentele anti-obezitate au intrat în ultimii ani într-o nouă eră, odată cu lansarea pe piața farmaceutică a agoniștilor de GLP-1 semaglutida, liraglutida și tirzepatida (denumiri comerciale Ozempic, Mounjaro, Rybelsus, Saxenda etc). Aceștia reprezintă cea mai eficientă medicație de până în prezent, acționând prin încetinirea golirii stomacului și promovarea sațietății și având rezultate similare cu chirurgia bariatrică.
În plus, previn progresia de la prediabet la diabet, îmbunătățesc controlul diabetului, ameliorează ficatul gras de cauză metabolică și apneea de somn și scad evenimentele cardiovasculare (cu 20% în studiile efectuate pe semaglutidă).
Indicația standard este la persoane cu IMC între 27-29,9 dacă sunt prezente boli asociate cauzate de adipozitate, sau la IMC >30 indiferent prezența sau nu a afecțiunilor asociate.
Este foarte important de înțeles că medicațiile antiobezitate se iau pe termen lung sau toată viața, pentru că întreruperea tratamentului duce în majoritatea cazurilor la recâștigarea greutății pierdute și nu de puține ori la câștig ponderal în plus. La fel cu HTA sau diabetul, obezitatea este o boală care necesită tratament permanent și susținut.
Un studiu efectuat pe semaglutidă la femeile în postmenopauză arată pierdere în greutate mai mare la cele care făceau concomitent terapie hormonală de menopauză.
La femeile în peri/postmenopauză există îngrijorări cu privire la efectul acestor medicamente pe masa musculară, întrucât atât modificările hormonale cât și îmbătrânirea le fac pe femei mai vulnerabile la sarcopenie și limitarea capacităților fizice.
>>> De aceea, având în vedere că studiile arată că aproximativ 40% din pierderea totală în greutate pe tratamentele cu agoniști de GLP-1 este pierdere de masă non-adipoasă (masă musculară și osoasă), fiecare femeie care ia în considerare inițierea unui astfel de tratament ar trebui să aibă pusă la punct o strategie privind stilul de viață pentru prevenirea acestor efecte secundare printr-o alimentație adecvată și un program corespunzător de exercițiu fizic.
Cum deficitul de estrogeni promovează acumularea de grăsime abdominală și scăderea consumului energetic, nu e de mirare că studiile efectuate până în prezent au arătat că THM inițiată în perimenopauză sau postmenopauza precoce atenuează creșterea în greutate.
Chiar dacă, în lipsa implementării altor măsuri, nu s-au evidențiat scăderi în greutate, THM modifică în mod benefic compoziția corporală, îmbunătățind masa musculară și scăzând grăsimea totală și grăsimea viscerală.
De asemenea, THM scade rezistența la insulină prin ameliorare sensibilității la insulină și a funcției pancreatice, reducând semnificativ riscul de DZ tip 2 în postmenopauză. S-a evidențiat atât o scădere a indicelui HOMA și a diabetului nou instalat în postmenopauză la femeile fără diabet, cât și scăderea glicemiei bazale și a indicelui HOMA la femeile în postmenopauză cu diabet.
Efectul este benefic și pe profilul lipidic, THM scăzând colesterolul total și LDL-colesterolul și crescând HDL-colesterolul.
Aceste efecte sunt mai accentuate la administrarea estradiolului oral decât la administrarea transdermică, dar cu prețul creșterii trigliceridelor și a riscului de tromboză, în special la femeile mai în vârstă.
Datele epidemiologice sugerează atât un efect benefic asupra sindromului metabolic cât și ameliorarea multor factori de risc cardiovascular.
Totuși, femeile care au deja boală coronariană mai probabil nu mai beneficiază de aceste efecte benefice, probabil pentru că procesele de îmbătrânire și lipsa estrogenilor deja au produs o disfuncție vasculară prea accentuată pentru ca vasele să mai răspundă la efectele benefice ale estrogenului.
De aceea, în prezent se acceptă ipoteza ferestrei de oportunitate (“the timing hypothesis”), conform căreia THM trebuie inițiată în maxim 10 ani de la menstruația finală și sub vârsta de 60 de ani.
Fereastra de oportunitate se aplică, probabil, și efectelor estrogenilor asupra compoziției corporale și riscului cardiometabolic în general.
Societățile de profil nu recomandă deocamdată administrarea THM în scop de prevenție primară a bolilor cardiovasculare, creșterii în greutate și a celorlalte riscuri pentru sănătate exceptând osteoporoza, considerând că sunt necesare mai multe studii. Totuși, atunci când luăm în considerare administrarea lor pentru controlul unor simptome de menopauză, cum sunt simptomelor vasomotorii, este bine să cunoaștem și aceste efecte benefice, pentru a avea o imagine veridică a balanței riscuri/beneficii în privința THM.
Chiar dacă rolul THM în prevenirea primară a bolilor cardiovasculare e încă în dezbatere, ceea ce știm clar e că riscul CV crește începând cu perimenopauza, prin urmare acesta este un moment ideal pentru o evaluare a riscului cardiovascular și pentru implementarea unor intervenții asupra stilului de viață care să vizeze prevenirea dislipidemiilor, a diabetului și a HTA, precum și pentru monitorizarea atentă a acestor factori în continuare.
Referințe:
Menopause A to Z Slide Set – The Menopause Society, Oct 2024.
The North American Menopause Society – Menopause Practice – A Clinician’s Guide, 6th edition (2019)
Marlatt KL, Pitynski-Miller DR, Gavin KM, Moreau KL, Melanson EL, Santoro N, Kohrt WM. Body composition and cardiometabolic health across the menopause transition. Obesity (Silver Spring). 2022 Jan;30(1):14-27. doi: 10.1002/oby.23289. PMID: 34932890; PMCID: PMC8972960.
Jeong HG, Park H. Metabolic Disorders in Menopause. Metabolites. 2022 Oct 8;12(10):954. doi: 10.3390/metabo12100954. PMID: 36295856; PMCID: PMC9606939.
Kapoor E, Collazo-Clavell ML, Faubion SS. Weight Gain in Women at Midlife: A Concise Review of the Pathophysiology and Strategies for Management. Mayo Clin Proc. 2017 Oct;92(10):1552-1558. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.08.004. PMID: 28982486.
Hurtado Andrade MD. Pharmacologic options for the treatment of overweight and obesity, Mar 2025, Practice Pearl, The Menopause Society.
Hurtado MD, Saadedine M, Kapoor E, Shufelt CL, Faubion SS. Weight Gain in Midlife Women. Curr Obes Rep. 2024 Jun;13(2):352-363. doi: 10.1007/s13679-024-00555-2. Epub 2024 Feb 28. PMID: 38416337; PMCID: PMC11150086.
DISCLAIMER: Informațiile prezentate pe acest site au scop strict educativ și de informare. Ele nu au valoare de sfaturi medicale individuale și nu înlocuiesc consultația medicală.
Copyright © 2025 Dr. Ghemes Catalina, All rights reserved.