Terapia hormonală de menopauză (THM), numită în trecut și terapie de substituție hormonală, constă în administrarea pe diverse căi a hormonilor ovarieni sau a unor medicamente cu acțiune similară (de exemplu modulatori selectivi de receptori de estrogeni – SERM), în scopul fie de a înlocui hormonii care lipsesc în postmenopauză, fie de a atenua fluctuațiile hormonale din perimenopauză.
Elementul central al THM este estradiolul – cel mai potent dintre cele 3 tipuri de estrogeni produse de ovar. Prin acțiunea sa asupra receptorilor de estrogeni, estradiolul controlează simptomele de (peri)menopauză și este responsabil de efectele favorabile pe termen lung ale THM.
>>> Pentru a contracara efectul estradiolului de creștere a mucoasei uterine, toate femeile care au uter (adică nu au suferit o histerectomie – îndepărtarea chirurgicală a uterului) trebuie să primească obligatoriu pe lângă estradiol și progesteron.
Femeile care au suferit o intervenție chirurgicală de îndepărtare a uterului nu este obligatoriu să primească progesteron – dar uneori el este asociat pentru efectul sedativ și calmant, ajutând la ameliorarea problemelor cu somnul. Excepția este la femeile care au endometrioză, care trebuie să ia obligatoriu progesteron chiar dacă nu au uter pentru a preveni eventuale reacutizări ale bolii din cauza efectului estradiolului pe implanturile endometriozice.
Testosteronul poate fi adăugat la THM pentru tratarea HSDD (Hypoactive Sexual Desire Disorder – Tulburarea hipoactivă a dorinței sexuale), adică a libido-ului scăzut. Tot mai multe studii evidențiază, însă, și alte efecte ale testosteronului, cum ar fi cele cerebrale și posibil și cele asupra oaselor și musculaturii.
Cam 25% din femei au nevoie de tratament local vaginal pentru sindromul genitourinar de menopauză chiar dacă primesc terapie hormonală sistemică (adică cu efect pe tot corpul). În tratament local vaginal se pot administra estriolul, care este un estrogen mai slab, estradiolul în doză mică, sau DHEA, care este un precursor hormonal care se metabolizeaza local atât în estradiol cât și în testosteron. Studiile efectuate până în prezent au arătat că hormonii administrați în terapie locală vaginală nu se absorb în circulația sangvină – nivelele sangvine ale acestor hormoni la femeile în postmenopauză care fac tratament vaginal sunt similare cu ale femeilor în postmenopauză care nu fac acest tratament.
Pe lângă acești hormoni de bază mai există estrogeni sintetici care se administrează oral (de exemplu estradiol valerat) sau progestative sintetice care se pot adăuga în plasturi (progesteronul nu se absoarbe bine prin piele), precum și un grup de medicamente numite SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators – modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni). Acestea din urmă au o acțiune selectivă pe anumiți receptori estrogenici, dar nu pe alții (de exemplu, pe uter, oase și vagin, dar nu pe sân).
Există în principal 2 regimuri de administrare:
Dozele de progesteron trebuie adaptate la dozele de estradiol și la tipul de regim de administrare.
Multe femei au tensiune mamară sau sâni dureroși, sau dureri de cap în primele zile sau săptămâni de administrarea a tratamentului hormonal, care pot să reapară și pe parcursul tratamentului atunci când sunt crescute dozele.
Un alt efect secundar frecvent este sângerarea vaginală în postmenopauză pe regimul continuu. Aceasta este acceptată în primele 6 luni de la inițierea THM și timp de 3 luni de la orice schimbare a dozelor. În cazurile destul de rare în care sângerările persistă însă peste aceste limite, este obligatorie o ecografie ginecologică în urma căreia se decide dacă este necesară o biopsie de mucoasă uterină.
THM are în principal două tipuri de efecte:
Indicațiile pentru THM aprobate în prezent de societățile de menopauză sunt:
Raportul între riscuri și beneficii depinde de mai mulți factori:
Momentul optim de inițiere a THM este considerat a fi în primii 10 ani de la instalarea menopauzei și sub vârsta de 60 de ani. Dacă THM se începe în acest interval, pentru marea majoritate a femeilor beneficiile depășesc riscurile.
Tot mai multe voci argumentează însă că este bine să începem THM chiar în perimenopauză, arătând că cu cât perioada cu fluctuații/deficit hormonal este mai scurtă, cu atât beneficiile pe termen lung sunt mai mari.
Respectarea acestei “ferestre de oportunitate” este importantă mai ales în ceea ce privește riscul cardiovascular, efectele cerebrale și prevenirea osteoporozei.
Calea de administrare influențează în mod semnificativ felul în care sunt metabolizați hormonii administrați. Estrogenii administrați oral, fie că este vorba despre estradiol sau estrogeni sintetici, sunt absorbiți în intestin și transportați la ficat, unde cresc anumiți factori de coagulare a sângelui. Rezultatul este că crește riscul de tromboze (cheaguri de sânge în vase) – efect care nu se observă la administrarea transdermică. Așadar, la persoanele care au oricum un risc crescut de tromboză (trombofilii, fumat, obezitate, femei mai vârstnice) se va prefera administrarea transdermică.
Asocierea sau nu a progesteronului sau a unui progestativ este importantă pentru că concluzia finală a studiului WHI a fost că creșterea riscului de cancer de sân la femeile care au făcut THM a fost cauzată de componenta progesteronică – care a fost în cazul acestui studiu medroxiprogesteron acetatul. În prezent acesta nu se mai folosește, iar dintre celelalte substanțe cu acțiune progesteronică profilul cel mai bun de siguranță îl are progesteronul micronizat și apoi didrogesterona (Duphaston-ul).
Contraindicațiile THM sunt:
>>> DE REȚINUT:
Vârsta peste 60 de ani sau durata peste 10 ani de la instalarea menopauzei nu reprezintă contraindicații absolute. Decizia de administrare a THM trebuie luată individualizat, în funcție de starea de sănătate a fiecărei femei în parte, dar în afara ferestrei de oportunitate ceea ce trebuie înțeles este că beneficiile s-ar putea să nu fie atât de mari. Studii efectuate mai recent sugerează însă că inițierea THM mai târziu nu crește riscurile.
În prezent nu mai este recomandată o vârstă limită la care trebuie să întrerupem THM. Terapia se continuă atâta timp cât se dorește și se apreciază, de comun acord între pacientă și medic, că beneficiile depășesc riscurile. De aceea, este important ca femeile care fac THM să fie reevaluate periodic – cel puțin o dată pe an – pentru a decela eventuale efecte secundare sau contraindicații care au apărut pe parcurs.
În marea majoritate a cazurilor, THM se conduce în funcție de simptome. Nivelele serice hormonale recomandate de diferiți specialiști și diverse autorități în domeniu variază destul de larg, dar se consideră că dozele standard asigură protecție împotriva osteoporozei. Nu avem, din păcate, informații certe în privința unei doze minime pentru beneficiile cardiometabolice sau cerebrale.
Corelația între nivelul hormonal în sânge și prezența sau nu a simptomelor nu este bună, de aceea se preferă ajustarea dozelor în funcție de simptome.
Excepție fac cazurile în care simptomele nu sunt controlate pe doze maxime de hormoni și se bănuiește o absorbție deficitară – deși, chiar în aceste cazuri, nu avem nevoie de aceste analize pentru a încerca schimbarea căii de administrare.
Unii autori recomandă testarea nivelelor serice și la femeile cu insuficiență ovariană prematură, la care este bine ca nivelul de estradiol să fie menținut în zona tipică pentru faza reproductivă (80-120 pg/ml).
De asemenea, dacă se decide adăugarea testosteronului în THM, în unele servicii se determină de rutină testosteronul înainte de inițierea tratamentului pentru a exclude cazurile în care acesta este crescut.
HTA (hipertensiunea arterială) este cel mai frecvent factor de risc modificabil pentru bolile cardiovasculare. THM este adesea evitată în mod eronat în prezența HTA pe considerentul că ar crește tensiunea arterială (TA).
În timp ce, într-adevăr, estradiolul oral și unele progestative sintetice se pare că au un efect de creștere a TA, estradiolul transdermic și progesteronul micronizat au efecte neutre asupra TA.
Datele pe care le avem în prezent sugerează că estradiolul transdermic are efecte benefice asupra TA la femeile normotensive (care nu au HTA) și efecte neutre la femeile hipertensive.
În concluzie, la o femeie cu HTA trebuie luat în considerare riscul cardiovascular per ansamblu, iar dacă acesta ne permite administrarea THM și TA este controlată sub tratament, vom prefera estradiolul transdermic și progesteronul micronizat.
(Peri)menopauza determină creșteri ale colesterolului total, LDL-colesterolului și apolipoproteinei B independent de vârstă. Împreună cu efectele negative asupra TA și a controlului glicemic și modificarea compoziției corporale, aceste modificări predispun femeile în această perioadă la apariția sindromului metabolic și creșterea riscului cardiometabolic.
La inițierea THM se va lua în considerare riscul cardiovascular și se va ține cont de faptul că estradiolul transdermic are un efect favorabil asupra profilului lipidic, în timp ce progesteronul micronizat are un efect neutru.
Așadar, se va evita THM la femeile cu risc cardiovascular înalt, iar la cele cu risc mediu se va prefera estradiolul transdermic și progesteronul micronizat.
Deși THM nu are, din păcate, un efect de scădere în greutate, știm că ameliorează compoziția corporală și distribuția grăsimii, cu scăderea adipozității abdominale și păstrarea masei musculare.
Studiile observaționale arată scăderea riscului cardiovascular și a mortalității cardiovasculare la femeile obeze care iau estradiol transdermic.
Având în vedere că obezitatea este în sine un factor de risc pentru bolile cardiovasculare, tromboze, cancer mamar și cancer endometrial, se preferă estradiolul transdermic și progesteronul micronizat.
THM îmbunătățește controlul glicemic și ameliorează rezistența la insulină la femeile în postmenopauză – atât la cele care au, cât și la cele care nu au diabet de tip 2.
La femeile cu diabet de tip 2, THM scade adipozitatea abdominală și rezistența la insulină. Estradiolul administrat oral se pare că este superior de această dată, ameliorând rezistența la insulină mai mult decât cel administrat transdermic.
THM nu trebuie evitată la femeile cu diabet, însă estradiolul oral trebuie rezervat doar femeilor care au greutate normală și risc cardiovascular scăzut. La cele cu risc cardiovascular moderat sau obezitate se preferă estradiolul transdermic pentru riscul mai scăzut de tromboze și efectele favorabile asupra trigliceridelor și markerilor de inflamație.
Progesteronul micronizat se pare că nu influențează în niciun fel controlul glicemic.
Poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjogren și scleroza multiplă cunosc un vârf la femeile în (peri)menopauză, cu apariția de noi cazuri și înrăutățirea simptomelor la femeile deja diagnosticate cu aceste boli. Se presupune, din acest motiv, că estrogenii joacă un rol în apariția și evoluția acestor boli.
THM poate fi luată în considerare la femeile care suferă de aceste boli, cu mențiunea că se va evita estradiolul oral în prezența sindromului antifosfolipidic, a anticorpilor anti-cardiolipină sau a lupusului anticoagulant, din cauza riscului crescut de tromboze. Se va evita, de asemenea, estradiolul oral în fazele de activitate crescută a bolilor.
În privința riscului de TVP, atât momentul inițierii TVP cât și dozele și calea de administrare contează foarte mult.
Riscul este mai scăzut atunci când THM se inițiază în primii 10 ani de la instalarea menopauzei, iar dozele mai mici și mai ales administrarea transdermică sunt asociate cu un risc mult mai scăzut.
Unele studii (ESTHER) au arătat la femeile care deja au avut tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară un risc de TVP crescut cu estrogenii orali, dar neinfluențat la administrarea transdermică.
Tipul progestativului poate, de asemenea, să influențeze riscul de TVP, dar progesteronul micronizat are efect neutru asupra acestui risc.
În concluzie, femeile cu risc crescut de TVP nu au o contraindicație absolută pentru THM, dar recomandările trebuie individualizate și, în general, se va prefera estradiolul transdermic și progesteronul micronizat.
DISCLAIMER: Informațiile prezentate pe acest site au scop strict educativ și de informare. Ele nu au valoare de sfaturi medicale individuale și nu înlocuiesc consultația medicală.
Copyright © 2025 Dr. Ghemes Catalina, All rights reserved.